【뉴스퀘스트=김민수 기자】 일부 부도덕한 의료진의 과잉·허위 진료로 인해 실손보험 누수 현상에 대한 지적이 끊이지 않고 있는 가운데  올해 상반기 정형외과와 가정의학과의 실손보험금 70% 이상이 비급여 진료에 지급된 것으로 나타났다.

노안 수술을 백내장 수술로 둔갑시켜 환자들이 실손보험을 허위로 받게 했던 일부 대형 안과들이 주춤하면서 정형외과·가정의학과에 지급된 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 20%를 넘겼다.

5일 손해보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조 9439억원을 기록했다.

이는 1년 전 같은 기간과 비교했을 때 약 8.3% 증가한 규모다.

급여 지급금은 2조 875억원, 비급여 지급금은 2조 8564억원을 기록했으며, 이 중 비급여 지급보험금 비율은 2023년 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 상승했다.

특히 주요 진료과목 중 비급여 진료비 비율이 높은 과는 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)였다.

이에 따라 정형외과·가정의학과에 지급된 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%를 차지했다.

실손보험금의 약 20% 비중을 차지하는 ▲도수치료 ▲증식치료 ▲체외충격파 치료 등 각종 비급여 물리치료비가 해당 진료과에 몰려있기 때문이다.

가정의학과의 경우 질환의 종류와 상관없이 지속적이고, 포괄적인 진료를 시행하는 진료과이지만, 도수치료·비급여주사치료 등을 광범위하게 시행하면서 비급여 비율이 높아졌다.

다른 진료과목 중에서도 대체로 비급여 비율이 높은 진료과목이 지급보험금 상승률 역시 높은 것으로 분석됐다.

정형외과와 가정의학과의 올해 상반기 보험금 지급금은 각각 12.7%, 5.7%씩 늘었다.

이비인후과(15.5%), 소아청소년과(10.1%), 비뇨의학과(11.3%), 한방병원(7.1%), 산부인과(5.1%) 등에서도 보험금 지급액이 증가한 것으로 집계됐다.

이와 반면에 비급여 비율이 2022년 76.9%로 꽤 높았던 안과는 2023년 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 크게 감소했다. 

그 결과, 안과의 비급여 지급 보험금은 2022년 4564억원, 2023년 547억원, 올해 상반기 314억원으로 매년 감소하는 추세다.

지난 2022년 대법원판결 이전 백내장 과잉수술과 더불어 비급여 가격 부풀리기가 심각했으나, “입원 치료 필요가 없다”는 판결이 나온 이후 실손보험 보상 기준이 강화되면서 백내장 과잉·허위 수술이 급감했기 때문이다. 

이에 따라 다른 비급여 진료로 실손보험 누수 현상을 일으키는 행태가 반복됨에 따라 비급여 진료비 관련 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용이 필요하다는 주장이 나오고 있다.

김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 2023년 하반기 비급여 보고자료에 따르면 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어지는 것으로 조사됐다. 

도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고, 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원으로 천차만별이었다.

보험업계 관계자는 “비급여 규제가 이뤄지지 않을 경우 유사 급여진료가 있더라도 비급여 공급이 확대된다”고 강조했다.

아울러 "이는 결국 실손 보험금 상승으로 인한 국민 의료비 부담으로 직결되기 때문에 비급여·실손보험 악용을 막기 위한 가격 통제가 필요하다“고 조언했다.

정부에서도 실손보험 누수 현상을 막기 위한 대책 마련에 나서고 있다.

지난달 말 윤석열 대통령은 국무회의를 통해 연내 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 바 있다.

최근에도 “상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가겠다”고 언급했다.

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