【뉴스퀘스트=김민수 기자】 과도하게 실손보험을 타내거나(환자), 병원 수익을 올리기 위해(의사) ‘과잉진료’를 하는 사례가 좀처럼 줄지 않자 정부가 제도 개선에 칼을 빼들었다.

불필요하게 이뤄지는 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 ‘관리급여’로 지정해 본인이 진료비의 90% 이상 부담하게 될 전망이다.

과잉진료 논란을 일으켜온 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험에 가입하더라도 보장받지 못할 수 있다.

9일 정부는 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고, 실손보험제도 개선 방향에 대해 발표했다.

의료개혁특별위원회는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

현재 병의원 진료는 건강보험이 적용되는 급여 항목과 본인이 부담해야 되는 비급여 항목으로 구분되어 있다. 

실손보험은 비급여 항목에 대한 진료비 부담을 낮추기 위해 도입된 제도로 개인이 보험상품에 가입했을 경우 관련 상품 규정에 따라 치료비를 일정 부분 돌려받을 수 있다.

문제는 일부 환자와 의사들이 이러한 실손보험제도를 악용해 과잉진료에 나서면서 ‘선량한’ 다른 보험 가입자들이 피해를 보고 있다는 점이다. 

이날 정부는 의료비 상승의 주범으로 지목되고 있는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.

먼저 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에 넣고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여로 전환되면 건강보험 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있기 때문에 진료비 과다 청구 등을 막을 수 있다.

비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 증가하거나, 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.

아직 추가 관리급여 항목이 설정되지 않았지만, 비급여 진료비 1위인 ‘도수치료’를 비롯해 체외충격파, 영양주사 등이 포함될 가능성이 높다.

정부 관계자는 “관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 해당 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것”이라고 강조했다.

특히 미용·성형 등 비급여 진료가 주 목적이면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 끼워넣는 방식의 편법을 막기 위해 ‘병행진료 급여 제한’도 도입될 전망이다.

예를 들어 실손보험을 청구기 위해 건강보험이 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 하게 되면 비중격교정술까지 ‘비급여’로 처리된다.

다만, 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준이 마련된다.

또 비급여 재평가를 통해 사용 목적, 대상 등을 명확히 하고, 재평가 후 안전성·유효성이 부족한 항목은 퇴출 조치된다.

정부는 환자의 혼선을 막기 위해 의료기관마다 다르게 사용하고 있는 일부 비급여 항목의 명칭도 표준화할 예정이다. 

대표적인 예로 일부 의료기관에서 ‘신데렐라 주사’로 통용되는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 ‘티옥트산 주사’라고 일괄적으로 표현하게 된다.

비급여 항목의 가격뿐 아니라 ▲총진료비 ▲종별 의료기관·지역별 가격 차이 ▲안전성·유효성 평가 결과 ▲대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개된다.

이러한 정보는 새롭게 구축하는 ‘비급여 통합 포털’(가칭)에 게재돼 환자와 보호자가 특정 비급여 항목에 대한 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 할 방침이다.

여기에 추가로 비급여 진료 시 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 설명한 후 의무적으로 동의서를 받아 환자의 선택권을 강화하는 방안도 마련된다.

정부는 비중증·비급여 보장을 제한하고, 중증에 집중하는 ‘5세대 실손보험’의 운영 방침도 공개했다.

현행 4세대 실손보험은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조를 갖고 있는데 자기부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30% 수준이다.

5세대 실손보험의 경우 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 다르게 적용한다.

일반환자의 급여 진료비는 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안이 추진된다.

외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건강보험 본인부담률은 30~60% 수준인데 실손보험에서 자기부담률을 동일한 수준(30~60%)으로 적용하면 환자는 9~36%를 내게 된다.

즉, 기존 건강보험 본인부담률에 실손보험의 평균 자기부담률 20%를 적용해 환자가 최종 6~12%를 부담했던 점과 비교하면 대폭 인상되는 셈이다.

다만, 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자에 대해서는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지할 예정이다.

또 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장된다.

비급여 진료를 보장하는 특약의 경우 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 다르게 조정할 방침이다.

5세대 실손보험 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 후 오는 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 예정이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 낮추고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 높일 예정이다.

금융감독원은 실손보험 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 엄밀히 따질 방침이다.

정부는 5세대 실손보험을 중증 중심으로 설계하고, 실손보험제도의 근본적 개혁을 위해 1~2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입을 추진할 예정이다.

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