【뉴스퀘스트=김민수 기자】 금융당국이 과잉진료를 막기 위해 비중증 비급여 진료 시 자기부담률을 50%로 높이고, 보상한도는 일당 20만원으로 낮추기로 했다.

특히 도수치료, 비급여 주사제는 실손보험 대상 항목에서 빠지게 됐다.

1일 금융위원회와 금융감독원은 5세대 실손보험 출시 계획 등을 담은 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

이번 방안의 핵심은 건강보험이 적용되지 않는 비중증 비급여 진료의 실손보험 보장한도와 범위가 크게 줄고, 자기부담률은 높여졌다는 점이다.

금융당국에 따르면 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다.

보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 낮춰졌으며, 병의원 입원 시 보상한도는 회당 300만원으로 책정됐다.

그동안 과잉진료 논란을 일으켰던 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 일명 신데렐라·마늘주사로 불리는 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

다만, 보건당국이 이를 관리급여로 선정하게 될 경우 실손보험으로 보장받을 수 있지만, 이렇게 되면 본인부담률은 95%(외래기준)까지 높아진다.

비급여 진료 중 ▲암 ▲뇌혈관 ▲심장질환 ▲희귀난치성 질환 ▲중증화상 ▲외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다.

상급종합·종합병원에 입원하면 연간 자기부담한도가 500만원으로 제한돼 현행보다 보장성을 높였다는 게 금융당국의 설명이다.

급여 진료 중 입원은 지금과 마찬가지로 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 정해졌다. 또 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

그동안 보장 항목에 포함되지 않았던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위에 포함된다.

금융당국은 이와 같은 내용들이 담긴 5세대 실손보험 상품을 올해 말 출시할 계획이며, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시시기를 확정할 예정이다.

후기 2세대, 3세대, 4세대 등 일정기간 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 2000만건 가입자들은 5세대로 재가입을 하게 된다.

약관변경 조항이 없는 초기 가입자 1세대와 초기 2세대 등 1600만건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고, 계약을 해지하는 계약 재매입을 유도할 방침이다.

계약 재매입후 가입자가 원하면 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 예정이다.

금융감독원은 “향후 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 마련해 1~5세대 실손보험 상품에 모두 적용할 계획”이라고 언급했다.

아울러 “향후 회사별, 세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유계약, 보험료수익, 보험손익, 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 것”이라고 덧붙였다.

금융당국은 이번 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30~50% 내외로 낮아지는 효과를 거둘 수 있을 것으로 전망했다.

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